Self Screening Covid-19 FK-KMK UGM

Anda melakukan Self Screening Covid 19 ini memiliki tujuan untuk?

Syarat Perjalanan Pindah Stase/Bagian/Tujuan Pendidikan di FK-KMK Kontak Erat/Bergejala Seminar/Workshop/Hajatan Lain-Lain

I. DEMOGRAFI

Nama

Nomor KTP/NIKA/NIP

Ketikkan Nomor KTP/NIKA/NIP

Jenis Kelamin

Apakah Anda sedang menyusui/hamil?

Posisi

Departmen/Unit

Nomor Kontak

Tanggal Lahir

Alamat Tinggal

II. KONTAK ERAT/BERGEJALA

A. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat kontak erat dengan pasien positif COVID-19 (kontak fisik atau berada dalam satu ruangan dalam jarak 1 meter dan jangka waktu lebih dari 15 menit, memberikan perawatan langsung tanpa menggunakan alat perlindungan diri sesuai standard)?

Tanggal Kontak Fisik

B. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki riwayat perjalanan keluar kota/negeri?

Tanggal Perjalan Keluar

C. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda memiliki kegiatan perkumpulan secara tatap muka (arisan, pengajian, pernikahan, takziah/layatan, makan bersama di luar rumah)?

Tanggal Kegiatan Berkumpul

III. RIWAYAT PEMERIKSAAN COVID-19

D. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami demam/ riwayat demam >=38 C?

E. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami batuk?

F. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami hilangnya kemampuan indra penciuman (anosmia)?

G. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami hilangnya kemampuan indra perasa (ageusia)?

H. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami pilek/hidung tersumbat?

I. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami nyeri tenggorokan?

J. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami sesak nafas?

K. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami sakit kepala?

L. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami nyeri otot?

M. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami kelelahan?

N. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami mual, muntah?

O. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami diare?

P. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda telah melakukan pemeriksaan rontgen dada?

III. RIWAYAT PEMERIKSAAN COVID-19

Q. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda melakukan pemeriksaan laboratorium terkait COVID-19?

Jenis Pemeriksaan Lab Covid19

Hasil Pemeriksaan Lab Covid19

IV. FAKTOR PEMBERAT

Tinggi Badan

Berat Badan

BMI

R. Apakah Anda memiliki penyakit bawaan/penyerta ?

Jenis penyakit bawaan/penyerta

S. Apakah Anda memiliki kebiasaan merokok?

KEMBALI

UNIVERSITAS GADJAH MADA FACULTY OF MEDICINE, PUBLIC HEALTH AND NURSING

UNIVERSITAS GADJAH MADA
FACULTY OF MEDICINE, PUBLIC HEALTH AND NURSING