Demographic Data
NIK
Nama
Jenis Kel Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir
Instansi
No. Handphone
Alamat
Screening Process
Mohon diisikan screening mandiri ini dengan penuh kejujuran!
1. Apakah anda merokok? Ya Tidak
2.Apakah anda memiliki penyakit penyerta? YaTidak
3.Apakah saat ini anda mengalami salah satu dari gejala berikut :
demamYa Tidak
batukYa Tidak
pilekYa Tidak
hilang pembauanYa Tidak
perubahan pengecap rasaYa Tidak
4.Apakah Anda Kontak erat dengan penderita/suspek Covid-19 Ya Tidak
5.Apakah dalam dua hari terkhir anda melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Kumpul - kumpul bersama
b. Makan bersama
c. Perjalanan

YaTidak
6.Pilih tanggal pemeriksaan GeNose