| 1. |
Apakah anda merokok? |
Ya |
Tidak |
| 2. | Apakah anda memiliki penyakit penyerta? | Ya | Tidak |
| Sebutkan
|
| 3. | Apakah saat ini anda mengalami salah satu dari gejala berikut :
|
| demam | Ya | Tidak |
| batuk | Ya | Tidak |
| pilek | Ya | Tidak |
| hilang pembauan | Ya | Tidak |
| perubahan pengecap rasa | Ya | Tidak |
| 4. | Apakah Anda Kontak erat dengan penderita/suspek Covid-19 | Ya | Tidak |
| 5. | Apakah dalam dua hari terkhir anda melakukan kegiatan sebagai berikut :
a. Kumpul - kumpul bersama
b. Makan bersama
c. Perjalanan
|
Ya | Tidak |
| 6. | Pilih tanggal pemeriksaan GeNose
|
